来院前チェックイン HOME 来院前チェックイン 氏名 性別 男女 生年月日 昭和平成令和---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 住所 〒 メールアドレス 自宅TEL 携帯番号 紹介者 どうなさいましたか？ 歯が痛い・しみる 日位前から 右左上下 歯茎が痛いつめものが取れたむし歯（特に痛みはない）入れ歯の相談歯石を取りたいその他 歯を抜いたことがありますか？ あるない その際異常がありましたか？ あるない 特殊体質、アレルギーはありませんか？ あるない 現在服用中のお薬はありますか？ ある ない 内科的な病気はありますか？ 特になし病気ではないが現在体調が悪い高血圧心臓病肝炎（B型・C型）・肝臓病腎臓病（透析など）胃腸疾患骨粗しょう症アレルギー糖尿病副鼻腔炎蓄膿その他 おからだの具合（不定愁訴） 特に問題ない肩こり頭痛疲れやすいその他全身症状 現在通院中の病気はありますか？ あるない 現在妊娠中ですか？ 妊娠週目 予定日： 授乳中：産後ケ月 どのような治療をご希望ですか？ 歯の神経を残す薬を使いたい銀歯を白くしたい高濃度ビタミンC点滴をしたい血液クレンジングをした夜間のみの矯正をしたい歯を白くするホワイトニングをしたいオーダーメイドのサプリメントを飲みたい自分に合うかみ合わせを作りたいぐらぐらになった歯を残したい見えない入れ歯を作りたい なぜ当院を選ばれましたか？ 自宅が近い、通勤に便利家族や知人の紹介看板を見てインターネット、HPその他 歯科で嫌な思いをされたことがありますか？ その他にご希望や気になる事柄を記入ください 個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。 入力内容を確認し、お間違いが無ければ、チェックボックスにチェックをして「送信」ボタンを押してください。 確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください
